La ultrasonografía o ecografía en reumatología, a la que también podemos llamar sonografía o ultrasonido musculoesquelético, es una técnica desarrollada con mayor intensidad en las últimas dos décadas de manera creciente, al punto en que ha pasado a formar parte del entrenamiento del reumatólogo en casi todo el mundo, y en algunos países, del médico general, del fisiatra y del ortopedista. Es para el especialista en reumatología, una extensión y complemento del examen físico, al que no sustituye sino enriquece. En el caso del médico general y familia es una herramienta diagnostica de elevada utilidad debido al contacto inicial de ambos grupos de médicos con los pacientes afectados del aparato locomotor (artritis, bursitis, tendinitis, lesiones musculares, entre otras). Esta técnica ha ido ganando aceptación debido a su inocuidad, accesibilidad, bajo costo, aceptabilidad por el paciente y su capacidad de repetición para la valoración del aparato locomotor. Brinda además la valiosa oportunidad de oportunidad de diagnosticar y resolver mediante intervencionismo, un problema determinado en una misma sesión o consulta, lo que conlleva a un ahorro de tiempo y dinero especialmente útil para el paciente y para las instituciones prestadoras de servicios de salud.

En años recientes y gracias a los avances tecnológicos en ultrasonido se han podido utilizar herramientas como el Doppler de poder para evaluar el grado de inflamación en pacientes con diversos tipos de artropatías, en particular la artritis reumatoide (AR), y vigilar la evaluación y respuesta al tratamiento. Además, hoy día existen equipos portátiles y de costo accesible que nos permiten identificar en la práctica clínica diaria, en el consultorio, de forma rápida las lesiones del aparato locomotor.  Baste  mencionar dos datos interesantes: el ultrasonido puede identificar colecciones a partir de 1 ml (no detectables clínicamente) y demostrar erosiones que en la radiografía simple pasan desapercibidas. (Figura 1).  

Esta capacidad lo coloca como una herramienta que mejora la agudeza diagnóstica y terapéutica del clínico en la detección de derrames muy pequeños en los que resulta imposible  obtener líquido o infiltrar esteroides, aún de forma ciega. Sin embargo, no se debe olvidar el lugar que ocupa la radiografía simple como estudio inicial y otros métodos de imagen complementarios, en ocasiones superiores al ultrasonido como la resonancia magnética en regiones en las que la anatomía ósea no permite el paso de los ultrasonidos. El conocimiento de la anatomía del sistema musculoesquelético resulta indispensable para la adecuada interpretación y correlación de las imágenes observadas. Las posibilidades que ofrece la técnica para el estudio de la patología peri e intraarticular del aparato locomotor son amplias y en constante innovación.

 

Principios físicos

La emisión y recepción por un transductor o sonda de ondas de sonido de alta frecuencia, que son superiores a las audibles por el oído humano, constituyen el principio básico de la técnica de ecografía o ultrasonido. Las imágenes obtenidas en escala de grises se deben a la diferencia de densidad existente que se genera entre los distintos tejidos corporales a partir de los ultrasonidos emitidos por el transductor. De lo anterior resulta que las imágenes obtenidas vallan desde tonos blancos (imágenes hiperecogénicas o anecoicas), con una gama de grises intermedios (imágenes hipoecogénicas o hipoecoicas). Los transductores que se usan en ultrasonido musculoesquelético son en general mayores a 7 MHz.  Se debe recordar que a mayor número de MHz será mejor la definición de las estructuras superficiales o de menos profundidad y a menor número de MHz se observarán más adecuadamente las estructuras profundas pero con menor definición. Una vez conocida la anatomía podremos establecer las referencias óseas acústicas, indispensables para la localización de las partes blandas a estudiar. En estas últimas se incluyen a tendones, ligamentos, bursas, cápsula articular, nervio y músculo. Debemos identificar su patrón sonográfico siendo los más reconocidos los del músculo en eje mayor, largo o longitudinal (pluma de ave o penacho) y en eje menor, corto o transversal (cielo estrellado), del tendón (fibrilar) y nervio (fascicular). Las bursas aparecen como líneas hiperecoicas sobre los tendones debido a que son  espacio virtual, solo serán anecoicas (negras) en caso de estar ocupadas por líquido. Cuidado especial debemos tomar en lo que respecta a los artefactos encontrados con esta técnica, uno de los más importantes es la anisotropía, que consiste en observar imágenes hipo o anecoicas (que se pueden confundir con derrames o desgarros) ocasionadas por la curvatura de algunas estructuras que no permiten a los ultrasonidos estar paralelos a lo largo de toda la zona de estudio.

A continuación describiremos los principales atributos del ultrasonido de acuerdo a la región por estudiar, señalando en cada una de las indicaciones, técnica estandarizada, imágenes y precauciones en la realización e interpretación de lo observado.

 



HOMBRO

El hombro como región independiente ocupa el primer lugar en la realización de estudios sonográficos. En un complejo anatómico apasionante, tanto por las estructuras que convergen ahí, como por ser el asiento de distintas patologías que pueden aparecer como únicas o combinadas. Las indicaciones para su estudio son la sospecha de derrame glenohumeral o acromioclavicular, lesión muscular, desgarro o lesión tendinosa (manguito de los rotadores), masas de tejido blando, bursitis, lesión de Hill-Sachs (asociado a luxación del hombro) y pinzamiento subacromial. La revisión de cada una de las estructuras observadas debe ser ordenada, en eje largo o longitudinal y eje corto o transversal, comparativa con la región  contralateral y con descripción de la morfología, medidas del espesor de las estructuras normales o de los hallazgos patológicos,  ecogenicidad y localización. En caso que así lo requieran se deberá aplicar la revisión con Doppler de poder (infección o actividad inflamatoria) y las pruebas dinámicas (pinzamiento o impigement).  El orden de revisión en el hombro es: tendón del bíceps, tendón del subescapular (rotación externa), articulación acromioclavicular, tendón supraespinoso (rotación interna, antebrazo detrás de la espalda), tendón infraespinoso, redondo menor y labrum posterior (rodete glenoideo). Desde el punto de vista reumatológico se puede detectar derrame para su aspiración y en su caso infiltración de esteroides bajo guía sonográfica (artritis reumatoide, artrosis, artritis séptica, artritis por cristales), localizar desgarros del tendón supraespinoso (de espesor parcial, total o masivo), tendinitis (lesión aguda) con o sin clasificación, tendinosis (lesión crónica), tenosinovitis (bicipital) y pinzamiento subacromial (bursitis subacromiosubdeltoidea) asociado o no a desgarro tendinoso. La mayor parte de la patología del manguito rotador reside en la “zona crítica” del tendón supraespinoso, situada aproximadamente 1cm proximal a su inserción en la tuberosidad mayor (figura 2). La tenosinovitis bicipital suele acompañar al desgarro del tendón supraespinoso, lo que resalta el valor del método en la detección de varias lesiones en una misma región anatómica. En el caso del hombro y en manos experimentadas la resonancia magnética no ofrece mayor ventaja diagnostica sobre el ultrasonido musculoesquelético.

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CODO

Las indicaciones para su estudio son: derrame, masas de tejidos blandos, epicondilitis (con o sin clasificación asociada), artritis por cristales, lesión del tríceps y cuerpo extraño intraarticular. Las regiones a explorar son el receso anterolateral en donde es posible observar claramente la capsula articular y que se coloca junto con el receso posterior como los sitios idóneos para la detección de derrame (figura 3 y 3a).

El epicóndilo lateral muestra la inserción del tendón extensor común y por último el receso posterior donde es posible evaluar al tendón del tríceps. Las patologías más frecuentemente diagnosticadas son bursitis olecraniana (traumática y/o inflamatoria), codo de tenista (epicondilitis medial, también observada en tenistas y beisbolistas), donde sonograficamente hay aumento en el grosor e hipoecogenicidad del tendón afectado, en ocasiones con una clara imagen de calcificación (sombra acústica posterior). También es posible observar nódulos reumatoides y tofos. El derrame del codo, no siempre detectable por clínica y en ocasiones orientador para el diagnostico de AR en los casos de aparición temprana, es susceptible de ser puncionado bajo guía sonográfica.


MUÑECA Y MANO

Las indicaciones ultrasonografía en muñeca y mano son: derrame, artritis por cristales, masas de tejidos blandos, demostración de erosiones, gangliones y quistes sinoviales, lesión tendinosa, síndrome del túnel del carpo, cuerpo extraño intraarticular y contractura de Dupuytren. Con la ayuda del Doppler podemos visualizar actividad inflamatoria y valorar la respuesta a las diversas medidas farmacológicas, sistémicas o locales, utilizadas en pacientes con artropatías inflamatorias, principalmente AR. Las regiones a estudiar (figura 4) son: receso anterior de la muñeca que resulta ser el sitio mas sensible para la detección de derrame (articulaciones radiocarpiana e intercarpiana), los seis compartimientos extensores, resultando especialmente importante (en la región radial) el número uno en donde se ubican el tendón abductor largo y extensor corto del pulgar, lo que al sufrir daño se manifiestan en un síndrome referido como tendosinovitis de  Quervain. El comportamiento de los flexores incluyen al nervio mediano (ese último observarlo en eje largo y eje corto) y finalmente cada una de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales en su cara ventral como dorsal. En el caso de buscar erosiones se recomienda la cara dorsal y la medial o radial de la segunda articulación metacarpofalángica y la cara lateral de la quinta (figura 4a). Para considerarse erosiones se deben observar en dos planos.  


CADERA

La cadera ha representado un reto para el clínico por su profundidad y los tejidos periarticulares anexos, difíciles de acceder para aspiraciones diagnosticas y terapéuticas, especialmente en pacientes con abundante panículo adiposo. Las indicaciones son: derrame, posible fractura, sospecha de aflojamiento o infección protésica, bursitis (trocantérica, del iliopsoas), lesión tendinosa y/o muscular. La técnica de exploración resulta sencilla ya que se coloca al paciente en decúbito supino para la observación del receso anterior y en decúbito lateral para la revisión de la región trocantérea (figura 5, 5a). Las patologías observadas más frecuentemente en la práctica diaria son el derrame, la bursitis trocantérica debida a trauma, infección en inmunosuprimidos o a dismetría de las extremidades inferiores, y por último la bursitis isquial. No tan frecuente, pero no por eso menos importante es la bursitis del iliopsoas que se asocia a trauma repetitivo, AR, artrosis, artritis séptica, gota y artroplastia total de cadera.

RODILLA

La rodilla es la segunda articulación más solicitada para estudio sonográfico (figura 6), especialmente por su bajo costo y alta rentabilidad diagnóstica. La resonancia magnética puede ofrecer mayores ventajas en estructuras no visibles por completo por sonografía (ligamentos cruzados, meniscos). Por lo anterior se debe tener una adecuada aproximación diagnostica ya que en algunos casos podría ser de mas utilidad solicitar de inicio un estudio  de resonancia magnética. Las indicaciones para el estudio sonográfico de la rodilla son: alteraciones asociadas al deporte tales como derrame después de un trauma, de hecho el ultrasonido es el mejor de los métodos de detección de liquido intraarticular, desgarros de ligamentos, tendones y músculos, no solo para su diagnostico sino para su seguimiento hasta la recuperación tisular completa. Además se pueden detectar cuerpos extraños y plicas sinoviales. Es posible demostrar pannus sinovial en las artropatías inflamatorias, esencialmente AR, en el que además es posible valorar semicuantitativamente mediante Doppler de poder la actividad inflamatoria de la enfermedad, asociado estos hallazgos a parámetros clínicos y de laboratorio. Especialmente útil resulta la sonografía para la detección del líquido en la Bursa gastrocnemio-semimembranosa (quiste poplíteo o de Baker) ya que es posible aspirar bajo visión directa todo su contenido y si es necesario administrar esteroides sin el riesgo de dañar las estructuras vasculares aledañas (figura 7). La técnica incluye una revisión sistematizada estando el paciente en decúbito supino y con la rodilla en flexión a 30 grados. La región inicial es el receso suprapatelar en eje corto y eje largo, donde debe observarse el tendón del cuádriceps.  Por debajo de éste es, cuando existe líquido de forma patológica, posible observar la distensión de la Bursa suprarrotuliana, comunicada habitualmente a la articulación. Posteriormente y en dirección caudal se revisa el tendón infrarrotuliano teniendo cuidado de no presionar demasiado el transductor para distinguir, en caso de inflamación, a las bursas infrarrotulianas, superficial (entre la piel y el tendón) y profunda (entre el tendón y la grasa de Hoffa). Se revisa la inserción del tendón a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, sitio en donde es posible observar los cambios morfológicos asociados a la enfermedad de Osgood-Schlatter. Cabe recordad que el tendón rotuliano y el Aquíleo, que veremos posteriormente, pueden romperse debido a enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, AR e insuficiencia renal crónica, hipo o hipertiroidismo, así como al uso de medicamentos como las quinolonas. Continuamos la exploración del compartimiento medial de la rodilla, donde se observa al ligamento colateral medial, estructura trilaminar que se sobrepone a la porción periférica visible del menisco medial, asiento de quistes y desgarro meniscales, así como de cambios sonográficos atribuibles a artrosis (osteofitos, meniscopatía degenerativa). En dirección caudal y anteromedial, se puede valorar a la bursa anserina, que se encuentra en el sitio de inserción de tres tendones: semitendinoso, recto interno y sartorio, también conocido como tendón de la pata de ganso (pes anserinus). El compartimiento lateral, debido a su morfología irregular, es menos fácil de observar que el medial. Aquí se observa al ligamento colateral lateral, la banda iliotibial y el bíceps femoral. Por último, en la zona posteromedial con el paciente colocado en decúbito prono se revisa la región gastrocnemio-semimembranosa, la que se comunica a la cavidad articular, siendo un espacio virtual hasta no ser ocupada por líquido sinovial (quiste de Baker).


TOBILLO

Las patologías tendinosas, articulares, ligamentarias y de tejidos blandos son fácilmente demostrables mediante sonografía de esta región (figura 8). Su utilidad se demuestra en la detección de cuerpos libres, dolor persistente de tobillo (especialmente en esguinces), masas de tejido blando y evaluación de la cortical ósea de pacientes con artropatías inflamatorias como la AR y de entesis con la espondilitis anquilosante. La secuencia de revisión inicia con el paciente recostado y la pierna flexionada apoyando la totalidad de la planta. El receso anterior es el mejor sitio para la detección de derrame y la observación del tendón tibial anterior. Útil también en la aspiración guiada de la articulación debido a la cercanía de la arteria tibial anterior. En el compartimiento medial (posterior al meleolo medial) es posible definir el trayecto de los tendones tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo.  Cerca de ellos es característica la presencia de la arteria, vena y nervio tibiales. En el tendón tibial posterior es posible observar un halo anecoico no siempre con significado patológico. Los aductores del pie, los tendones peroneos largo y corto, que en ocasiones comparten vaina sinovial corren detrás del maleolo lateral (comportamiento lateral).  En este momento se pide al paciente colocarse en decúbito prono para revisar el tendón de Aquiles (figura 9) en eje largo y corto, así como la fascia plantar. En el primero es posible observar desgarros parciales o completos, aumento de su grosor, hematomas, irregularidades en la inserción (por ejemplo, entesitis, enfermedad de Haglund). Así como bursitis (retrocalcánea o calcánea subcutánea).  En la segunda se observa frecuentemente el aumento de su grosor e hipoecogenicidad en relación a inflamación (fascitis plantar), asociada o no a la presencia de espolón. En el caso de pacientes con artritis reumatoide, gota o seudogota, se valoran las articulaciones metatarsofalángicas para la detención de derrame, calificaciones e irregularidades corticales. A este nivel es posible evaluar masas de tejido blando (quistes sinoviales o ganglionares) así como nervios, como lo es el neuroma de Morton, tumoración hipoecogénica localizada en el espacio interóseo, frecuentemente ente el segundo y tercer metatarciano.   

 


CONCLUSION

El ultrasonido musculoesquelético es una de las herramientas técnicas complementarias más útiles en el abordaje de pacientes con afectación del aparato locomotor. En el ámbito del reumatólogo, su aplicación debe enriquecer la capacidad diagnóstica y terapéutica del médico y por tanto reflejarse en una mejor calidad de vida para sus pacientes.