Reumatología Clínica
Qué es?
La Artritis Reumatoide
Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciéndose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento, aunque también puede afectar otras partes del organismo. Es una enfermedad crónica, con una baja frecuencia de curación espontánea, aunque con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de la enfermedad en la mayoría de los casos.
Las molestias y limitaciones que ocasiona la artritis reumatoide varían mucho de un enfermo a otro, de modo que no hay dos enfermos iguales. La artritis reumatoide es una de las más de 100 enfermedades reumáticas existentes, con un pronóstico y un tratamiento específicos, por lo que el diagnóstico ha de ser preciso (generalmente realizado o confirmado por un reumatólogo).
La artritis reumatoide es frecuente, ya que en nuestro entorno la padece una de cada 200 personas (200.000 afectados en España). Es más frecuente en mujeres, pero también afecta a varones. No es una enfermedad propia de la edad avanzada y aunque puede aparecer en ancianos, se presenta con mayor frecuencia entre los 45 y los 55 años. Asimismo, una forma muy similar de artritis puede afectar a los niños.
LA ARTRITIS REUMATOIDE EN LAS ARTICULACIONES
Las articulaciones son las estructuras que unen huesos y permiten la movilidad del cuerpo humano.
Las porciones finales de los huesos tienen unas superficies lisas que son los cartílagos, que permiten un rozamiento suave entre dichos huesos (figura 1).
Con el fin de nutrir y proteger estas terminaciones óseas recubiertas de cartílago, las articulaciones disponen de una membrana (la membrana sinovial) que las recubre en su interior uniendo un hueso con el otro.
La artritis reumatoide es una enfermedad en la que se produce la inflamación de la membrana sinovial de múltiples articulaciones. Esta inflamación va a ser la responsable del dolor, de la hinchazón y de la sensación de rigidez que se puede notar por las mañanas. Algunas articulaciones se afectan más que
otras, y hay algunas que casi nunca se alteran (figura 2).
La persistencia de la inflamación de la membrana sinovial, condiciona que el lugar del hueso en el que se fija la membrana sinovial se dañe dando lugar a pequeñas muescas (erosiones) (figura 3). Además, la inflamación
mantenida de una articulación hace que el cartílago, que permite el rozamiento suave entre los huesos, adelgace y desaparezca.
Con el tratamiento se puede conseguir que la inflamación de la membrana sinovial se controle, pero el daño ya producido en el hueso y en los cartílagos es irreparable. La sobrecarga de las articulaciones inflamadas contribuye a acelerar la destrucción. Para que el daño irreparable sea el menor posible, es imprescindible que el médico conozca la realidad diaria del enfermo, y que el paciente colabore en el tratamiento siguiendo las medidas que se especificarán más adelante.
LA ARTRITIS REUMATOIDE FUERA DE LAS ARTICULACIONES
Aunque la localización fundamental de las lesiones producidas por la artritis reumatoide está en la membrana sinovial de las articulaciones, a veces se pueden alterar otras estructuras. En la piel pueden encontrarse los llamados nódulos reumatoides que son abultamientos duros (nódulos) que aparecen en zonas de roce, como son los codos, el dorso de los dedos de las manos y de los pies, la parte posterior de la cabeza, la zona del talón, etc. También se pueden localizar en el interior del organismo, aunque raramente producen lesiones de relevancia para la salud. Estos nódulos son la consecuencia de la
actividad de la enfermedad. Muchas veces desparecen espontáneamente o con el tratamiento, aunque en ocasiones hay que eliminarlos con cirugía.
Sequedad de la piel y de las mucosas. La artritis reumatoide puede originar inflamación y atrofia de las glándulas que producen lágrimas, saliva, jugos digestivos o flujo vaginal. Cuando esto ocurre se habla de síndrome de Sjögren secundario a artritis reumatoide.
La artritis reumatoide puede producir inflamación u otro tipo de lesión en diversas estructuras del organismo, así como alteraciones en los análisis de sangre y orina, que el reumatólogo vigilará y controlará de forma rutinaria.
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA ARTRITIS REUMATOIDE?
La artritis reumatoide se presenta con más frecuencia en personas con una especial predisposición, sin embargo no es una enfermedad hereditaria.
La causa es desconocida. Se han estudiado agentes infecciosos (bacterias, virus...) y aunque se han encontrado datos sugerentes en algunos casos, no hay evidencias que confirmen la implicación de uno en concreto. La artritis reumatoide no es contagiosa.
Figura 1.
Figura 2.
Qué es?
La Artritis Reumatoide
Se sabe que hay alteraciones del sistema inmunológico o de defensa del organismo. La inflamación que se produce en las articulaciones es la consecuencia de la invasión de la membrana sinovial por células inmunitarias que dañan la articulación.
La capacidad de defensa ante infecciones es prácticamente normal en los pacientes con artritis reumatoide.
El clima y la humedad no tienen nada que ver con el desencadenamiento o mantenimiento de la artritis reumatoide.
Sin embargo, es cierto que algunos cambios climáticos, y en particular cuando el tiempo va a empeorar, hacen que cualquier articulación dañada por ésta o por otra enfermedad sea más dolorosa.
¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?
La inflamación de las articulaciones produce dolor e hinchazón. El dolor articular es el síntoma más frecuente en la artritis reumatoide y el hinchazón articular puede ser más o menos visible por el paciente. A veces sólo el reumatólogo puede detectar esta hinchazón mediante la palpación de las articulaciones.
Las articulaciones que se inflaman con más frecuencia son las muñecas, los nudillos, las articulaciones de los dedos de las manos y de los pies, los codos, los hombros, las caderas, las rodillas y los tobillos. El dolor del cuello puede también ser debido a la artritis reumatoide y debe ser comunicado al médico.
Además del dolor y la hinchazón, por las mañanas puede haber dificultad para el inicio de los movimientos (rigidez matutina) de duración variable, y que puede llegar a ser incluso de horas.
La inflamación persistente puede acabar dañando los huesos, ligamentos y tendones que hay alrededor. La consecuencia será la deformidad progresiva de las articulaciones y la pérdida reducción de la movilidad articular, lo que puede llevar al enfermo a un cierto grado de discapacidad para hacer algunas tareas de la vida diaria.
Otros síntomas menos frecuentes pueden tener que ver con alteraciones de la enfermedad a otros niveles o con efectos poco deseables de los tratamientos que se utilizan. Lo más frecuente es que sean independientes, pero hay que contar al reumatólogo síntomas como: fiebre inexplicable, cansancio fácil, dolor de cuello intenso y persistente, hormigueos en manos o pies, ronquera mantenida sin notar catarro, sensación de falta de aire con los esfuerzos, tos continua, dolor en el pecho o en los costados, sequedad de la boca, enrojecimiento o sensación de arenilla en los ojos, picor vaginal, manchas o bultos en la piel o diarrea persistente.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
Para saber si una persona padece una artritis reumatoide, el reumatólogo valora los síntomas que se han señalado previamente y realiza una exploración de las articulaciones para comprobar si están o no hinchadas. Hay sin embargo muchas otras enfermedades reumáticas que pueden producir molestias similares. Por este motivo los hallazgos que se pueden encontrar en las radiografías y algunos estudios analíticos (factor reumatoide) son de gran utilidad para confirmar el diagnóstico.
Puede ocurrir que una persona presente dolor e hinchazón en las articulaciones durante algún tiempo, y que ni la intensidad de sus síntomas ni las radiografías ni los análisis permitan al médico hacer con certeza el diagnóstico de una enfermedad reumática inflamatoria determinada. Muchos de los consejos de este folleto son también válidos en estos casos.
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?
El diagnóstico de artritis reumatoide cambia la vida de la persona que la padece y la de su familia, que ha de ajustar aspectos a veces importantes de su actividad cotidiana a la nueva situación. Hay que saber que junto al reumatólogo hay un grupo de profesionales dispuestos a ayudarle. Todos ellos suelen tener la experiencia que da el haber ayudado a cientos o miles de personas con esta enfermedad.
La artritis reumatoide no tiene en el momento actual un tratamiento curativo, lo que no significa que no exista tratamiento alguno. Es más, van apareciendo
nuevos medicamentos que permiten controlar la enfermedad en un porcentaje cada vez más elevado de pacientes. La colaboración entre el enfermo y el médico es fundamental para el control de la artritis reumatoide.
MEDIDAS GENERALES
Hay que evitar en lo posible una vida agitada, con gran actividad física o con estrés psíquico. Conviene dormir una media de 8-10 horas nocturnas, y viene bien una siesta de 30 minutos. Puede ser de utilidad comenzar el día con un baño de agua caliente, que contribuirá a disminuir la rigidez o el agarrotamiento matutino.
Si hay posibilidad de elegir el trabajo, hay que evitar actividades que precisen esfuerzos físicos, obliguen a estar mucho tiempo de pie, o necesiten de movimientos repetitivos, sobre todo con las manos. Durante la jornada laboral hay que mantener una posición recta en el asiento y evitar permanecer con el cuello o la espalda doblados durante periodos prolongados. En el trabajo doméstico hay que intentar no hacer fuerza con las manos. No es bueno retorcer la ropa, abrir tapaderas de rosca, presionar con fuerza mangos de cubiertos o fregonas etc. En algunas ortopedias hay utensilios que pueden ser de gran ayuda para las tareas domésticas.
No es saludable practicar deportes con contacto físico y aquellos en los que sean frecuentes los saltos o choques. Es conveniente montar en bicicleta por terrenos llanos y sin riesgo de atropello, así como nadar o pasear. En los periodos de poca inflamación es muy recomendable practicar algún ejercicio físico de forma
habitual y sin cansarse.
Durante el reposo hay que adoptar una postura adecuada, evitando doblar las articulaciones. Por este motivo hay que procurar mantener los brazos y las piernas estirados. Es recomendable tener una cama dura y una almohada baja. No deben ponerse almohadas debajo de las rodillas.
El uso de un calzado adecuado es fundamental. Conviene un zapato elástico pero firme. Es mejor evitar los de plástico o material sintético. Es saludable llevar sujeto el talón, por lo que pueden ser recomendables zapatos de tipo botín con un refuerzo posterior. La puntera debe de ser ancha y el empeine lo suficientemente alto como para que no produzca rozaduras en los dedos. Hay que consultar con el reumatólogo la conveniencia de utilizar alguna plantilla. Asimismo hay que consultar en el caso de que el calzado habitual produzca algún tipo de rozadura.
Figura 3.
Salvo en casos excepcionales, no hay ninguna dieta que modifique el curso de la artritis reumatoide. Es obvio que la obesidad supone una carga adicional para las articulaciones de las caderas, de las rodillas y de los pies. Por este motivo es recomendable adelgazar o evitar el sobrepeso según los casos. La dieta típica mediterránea, rica en legumbres, ensalada, aceite de oliva y pescado, puede ser beneficiosa.
La actividad sexual puede verse parcialmente afectada por el deterioro articular. Es conveniente comunicar al médico este problema con el fin de buscar medidas adecuadas.
CUIDADO DE LAS ARTICULACIONES
Una articulación inflamada debe ser mantenida en reposo. No hay que atender a consejos de familiares o amigos animando a mover una articulación inflamada “para evitar que se anquilose”. La excesiva utilización de una articulación inflamada favorece que se produzca daño irreversible en los huesos que forman la articulación en cuestión. Ya habrá tiempo, una vez haya pasado la inflamación, de hacer ejercicios que preserven el movimiento.
Sin embargo, incluso en fases de inflamación articular, es muy conveniente mantener una buena musculatura alrededor de la articulación inflamada, pero sin mover dicha articulación. Es útil aprender a contraer los músculos. Son los denominados ejercicios “isométricos”. En esencia consisten en poner en tensión los músculos que hay alrededor de las articulaciones, pero sin que éstas se muevan. Mantener contracciones musculares de 20 segundos de duración 10 veces al día proporciona un adecuado tono muscular.
La utilización de aparatos que mantengan la posición adecuada de los dedos de las manos (férulas), para uso nocturno, aún siendo algo incómodo inicialmente, previene futuras deformidades.
TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS
Todos los medicamentos tienen efectos secundarios. Los que se usan para tratar la artritis reumatoide, también. Un determinado fármaco se recomienda
después de considerar que el beneficio que produce es superior al riesgo de efectos indeseables. La sugerencia de un determinado tratamiento por parte
del reumatólogo es fruto de una experiencia contrastada. Al final será el enfermo quien decidirá si lo asume después de disponer de la mayor información posible.
El tratamiento de la artritis reumatoide con medicamentos incluye dos grupos de fármacos: Uno de ellos engloba a los que sirven para aliviar el dolor y la
inflamación a corto plazo. Son útiles para bajar la inflamación y sobrellevar el dolor del “día a día”, pero no sirven para modificar la evolución de la enfermedad a largo plazo. En este grupo están los llamados antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los glucocorticoides. Los antiinflamatorios no esteroideos son medicamentos eficaces. No hay uno mejor que otros para esta enfermedad y cada persona puede encontrar el que mejor le vaya de forma específica.
Si no mejora de sus síntomas (después de un plazo de un par de semanas) o no tolera el antiinflamatorio prescrito, hay que consultar al reumatólogo
para probar otro.
Los glucocorticoides (derivados de la “cortisona”) utilizados de forma juiciosa, a dosis moderadas y para unas indicaciones concretas que el reumatólogo conoce, permiten en muchos casos mejorar la calidad de vida a largo plazo, aventajando a los efectos secundarios que se producen a estas dosis. El otro gran grupo es el de los llamados fármacos modificadores de la enfermedad. Estos medicamentos no sirven para tratar el dolor en un momento determinado, sino que actúan haciendo que la actividad de la enfermedad a largo plazo sea menor. Tardan en hacer efecto semanas e incluso meses. No son eficaces en el 100% de los enfermos, por lo que es habitual que el médico tenga que prescribir varios de forma secuencial hasta encontrar aquel que sea más eficaz y mejor tolerado.
En este grupo entran el metotrexato, la sulfasalazina, las sales de oro, la cloroquina, la ciclosporina, la D-penicilamina, la azatioprina,... etc. En general requieren control por parte del reumatólogo y estrecha colaboración del paciente.
LOS NUEVOS TRATAMIENTOS
En el momento actúal etán apareciendo nuevos fármacos de gran utilidad para el tratamiento de la artritis reumatoide.
Hay una nueva generación de antiinflamatorios no esteroideos (celecoxib, etoricoxib) que actúan casi exclusivamente en el foco inflamatorio, lo que hace
que siendo su eficacia similar a los actualmente conocidos, su tolerancia a nivel digestivo sea mejor.
Asimismo se ha comercializado un nuevo fármaco modificador de enfermedad, llamado leflunomida, que es una alternativa eficaz a añadir a los fármacos ya
existentes.
Uno de los elementos implicados en el mantenimiento de la inflamación en pacientes con artritis reumatoide, es una sustancia fabricada por células inflamatorias llamado factor de necrosis tumoral (TNF). En los últimos años se han desarrollado unos medicamentos que son capaces de bloquear específicamente el TNF, como el infliximab, el etanercept y el adalimumab. Son fármacos eficaces para el control de la inflamación y del dolor en un porcentaje variable de pacientes con artritis reumatoide y generalmente son bien tolerados. Se desconoce su impacto en otras áreas de la salud a largo plazo y su precio es muy elevado.
Por estos motivos, es el reumatólogo quien ha de valorar su posible instauración y planificar los controles precisos para determinar su eficacia y su tolerancia.
TRATAMIENTO DE LAS ARTICULACIONES
Si con el tratamiento prescrito se consigue mejoría del dolor y de la inflamación en general, pero persiste alguna articulación inflamada, hay que hacerlo saber
al médico. Una vez descartada alguna complicación, se puede actuar localmente mediante infiltraciones con el fin de reducir la inflamación. El reumatólogo sabe cuándo infiltrar, qué infiltrar y cada cuánto tiempo, con el fin de no producir daño, sino todo lo contrario.
También es posible actuar localmente sobre articulaciones especialmente inflamadas con material ortopédico especial.
Es posible que durante la evolución de la enfermedad, alguna articulación resulte especialmente dañada y sea necesario realizar algún tipo de cirugía reparadora.
Llegado el momento oportuno, el reumatólogo informará sobre estas posibilidades de tratamiento.
EMBARAZO, ANTICONCEPTIVOS, CONSEJO GENÉTICO
Padecer una artritis reumatoide no obliga a evitar el embarazo. Dos tercios de las mujeres con artritis reumatoide experimentan durante el embarazo una mejoría transitoria de la enfermedad, pero conviene recordar que la crianza y el cuidado de un recién nacido exigen un esfuerzo físico considerable que puede
aumentar las molestias de la paciente en los meses siguientes al parto. La decisión debe ser el resultado de un juicio meditado. En general se recomienda mantener un intervalo de 4 años entre cada hijo, con el fin de hacer más llevadera la crianza. Si finalmente se decide el embarazo, hay que comunicarlo al reumatólogo a fin de que éste ajuste la medicación de forma que sea lo más segura posible para el feto.
Una mujer con artritis reumatoide puede utilizar el método anticonceptivo que considere más oportuno junto con su ginecólogo.
Por lo general, la artritis reumatoide no es una enfermedad hereditaria. Los familiares de primer grado de un paciente tienen un riesgo ligeramente aumentado de desarrollar la enfermedad, pero no lo suficientemente importante como para desaconsejar tener descendencia.
LAS OTRAS MEDICINAS
En contra de la creencia generalizada, la “medicina oficial” no vuelve la espalda a cualquier medida que pueda ser eficaz en el cuidado de la artritis reumatoide.
Si se tiene fe en un tratamiento, sea cual sea, se origina una mejoría parcial de los síntomas. Es lo que se llama el “efecto placebo”. Por este motivo, para
que una medida sea reconocida por los médicos como eficaz, ha de ser mejor que otra que se sepa que no sirve para nada (por ejemplo el almidón) en estudios comparativos. Es lo que constituye el método científico.
Casi todo lo que las “medicinas alternativas” ofrecen, ha sido ya estudiado en la artritis reumatoide aplicando el método científico.
Si se padece una artritis reumatoide y se recurre a este tipo de medidas, puede ocurrir que se pierda un tiempo precioso para controlar el daño de las articulaciones.
No dude en preguntar abiertamente a su reumatólogo sobre éste o cualquier otro tipo de tema que le preocupe.
Qué es?
La Artrosis
Las articulaciones son los componentes del esqueleto que nos permiten el movimiento y, por tanto, nuestra autonomía funcional y la vida de relación. Se forman por la unión de dos huesos a través de la cápsula articular.
En el interior de las mismas existe, generalmente, un fluido llamado líquido sinovial que es producido por la membrana sinovial. Los extremos óseos que se unen para formar la articulación están recubiertos por el cartílago articular (figura 1).
La artrosis es una enfermedad que lesiona el cartílago articular y origina dolor, rigidez e incapacidad funcional.
Habitualmente se localiza en la columna cervical y lumbar, algunas articulaciones del hombro y de los dedos de las manos, la
articulación de la raíz del pulgar, la cadera, la rodilla y la articulación del comienzo del dedo gordo del pie (figura 2).
Fuera de estos lugares, la artrosis es rara y, cuando aparece, se debe sospechar la existencia de un daño previo o de otra enfermedad articular subyacente.
En España, la artrosis afecta al 10% de la población general, representando casi la cuarta parte del total de pacientes atendidos en las consultas de los reumatólogos. La frecuencia con que afecta a las personas aumenta con la edad (sobre todo a partir de los 40-50 años), aunque no se debe considerar a esta enfermedad como una consecuencia ineludible del envejecimiento articular.
¿POR QUÉ SE PRODUCE?
No conocemos, de forma definitiva, la causa de la artrosis. Las investigaciones realizadas hasta la fecha sugieren que existen determinados factores que aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad; la obesidad, determinadas ocupaciones y actividades laborales, la herencia y la raza, y el excesivo ejercicio físico se cuentan entre ellas.
El exceso de peso corporal incrementa el riesgo de artrosis en la rodilla. También hay personas que desarrollan artrosis en otros lugares por un uso excesivo o inadecuado de las articulaciones correspondientes. Es conocido, efectivamente, el riesgo incrementado de padecer artrosis de rodilla que presentan los futbolistas por haber recibido golpes y lesiones repetidas en la misma.
En algunas familias es más frecuente que aparezca la artrosis por transmitir en sus genes alteraciones en la producción de proteínas (colágeno) muy importantes para la fabricación de un cartílago articular normal. Algunas mujeres con predisposición hereditaria pueden desarrollar artrosis en los dedos de las manos. De hecho, la
Qué es? La Artrosis
Figura 1. Esquema de una articulación normal.
Figura 2. Cartílago articular
Membrana Sinovial
Cartílago articular irregular y adelgazado
Cápsula articular engrosada
Osteofito
Membrana sinovial engrosada
Geodas
Hueso
Cápsula articular
Líquido sinovial
Artrosis de las manos y las rodillas es más frecuente en mujeres. También se puede nacer con anomalías en la configuración de los extremos de los huesos que forman las articulaciones o con alteraciones que permiten que éstas se muevan en exceso (la llamada laxitud articular). En estas dos últimas circunstancias también se ve incrementado el riesgo de padecer artrosis.
La artrosis no es debida a ciertos tipos de clima ni a los componentes de la dieta. Ocurre en todo el mundo y a veces los pacientes pueden tener más dolor cuando baja la presión atmosférica o hay más humedad, aunque ello no signifique que la lesión artrósica haya empeorado.
¿CUÁL ES EL SUSTRATO ANATÓMICO DE LA LESIÓN?
El componente de la articulación que sufre desde el principio en la artrosis es el cartílago articular. En las articulaciones normales, el cartílago articular junto con el líquido sinovial proporciona las propiedades necesarias para almohadillar y permitir el roce y el choque entre los dos huesos que se articulan. Cualquier persona que haya contemplado la necesidad de rodamientos y de líquido lubrificante en maquinarias industriales comprenderá fácilmente la misión que tiene el cartílago articular en el esqueleto.
La enfermedad del cartílago articular lo lesiona y altera notablemente la función de la articulación. Este deterioro evoluciona en varias fases (tabla 1). En un primer momento el cartílago deja de ser firme y se reblandece; se vuelve frágil y quebradizo, pierde su elasticidad habitual y la capacidad de amortiguar. En una fase intermedia, se adelgaza y en determinadas zonas desaparece, dejando de recubrir y de proteger al hueso que está debajo. Finalmente, aparecen zonas en las que el extremo del hueso que se articula deja de estar protegido por el cartílago articular, quedando aquél expuesto a fuerzas físicas a las que no está preparado para resistir.
Imagínese usted dos huesos rozando total o parcialmente entre sí en movimientos que, a veces, se realizan multitud de veces al día. La consecuencia de esto es que el hueso articular sufre y reacciona. Se vuelve más compacto y se deforma, crece en los extremos y márgenes formando unas excrecencias o picos que los médicos llamamos “osteofitos” (figura 3).
El cartílago articular es una estructura que desempeña una función perfecta, desde el punto de vista de la mecánica biológica articular. Hay que cuidarlo y protegerlo, porque su lesión es, a menudo, irreparable. El daño del cartílago en la artrosis, produce síntomas de una forma indirecta, por irritación de otras estructuras de la articulación.
¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?
Aunque puede no dar síntomas -por ejemplo en la columna es frecuente encontrar signos radiográficos de artrosis sin que el individuo tenga dolor-, el síntoma fundamental de la artrosis es el dolor. Este dolor suele aparecer cuando se exige un esfuerzo a la articulación enferma, bien sea de movimiento o de carga (para las Lesiones estructurales de la artrosis y la forma en que se ven en las radiografías).
LESIÓN ESTRUCTURAL IMAGEN EN RADIOLOGÍA
Adelgazamiento del cartílago. Estrechamiento del espacio articular. Compactación del hueso. Hueso articular más blanco. Crecimiento del hueso marginal. Osteofito.
Engrosamiento de la membrana sinovial y derrame articular. Aumento de las partes blandas. articulaciones de los miembros inferiores y de la columna lumbar) y en general empeora a medida que avanza el día. Más adelante, con
el progreso de la enfermedad, el dolor puede aparecer con el reposo o el descanso nocturno.
Después de un rato de reposo o descarga (sentado o acostado), si usted padece una artrosis, puede notar que le cuesta empezar a mover la articulación enferma, que ésta se ha vuelto rígida, como si estuviera “mal engrasada”. Esto le puede condicionar un cierto grado de discapacidad funcional. También pueden notarse crujidos con el movimiento de las articulaciones. La artrosis de rodilla o cadera puede causar dificultad para levantarse de una silla, salir de
un coche o subir y bajar escaleras.
El crecimiento de los extremos de los huesos que forman la articulación puede hacer que la articulación se agrande y ensanche.
Efectivamente, en las articulaciones de los dedos de las manos puede aparecer este fenómeno en la parte superior y lateral de las mismas. La artrosis no suele alterar el alineamiento de los huesos que forman la articulación, con dos excepciones notables: la rodilla y las articulaciones finales (nudillos) de los dedos de las manos. En estos lugares, pueden aparecer piernas arqueadas hacia afuera o hacia adentro, o dedos desviados en la falange final (figuras 3 y 4).
Algunos enfermos con artrosis pueden notar episodios de hinchazón y derrame en las articulaciones, con acumulación de líquido en las mismas. Efectivamente, aunque la membrana sinovial no es un componente de la articulación que enferme de principio en la artrosis, en determinados momentos de la evolución de la enfermedad y en ciertos lugares, puede resultar irritada y originar un cierto grado de inflamación. En estas circunstancias pueden cambiar algo las características del dolor del paciente y su distribución en la jornada diaria.
Una característica no exclusiva de la artrosis es la atrofia muscular, por dolor y pérdida de la función. El adelgazamiento del muslo es típico de la artrosis de rodilla, lo que unido al dolor aumenta la inestabilidad e inseguridad, especialmente al bajar escalones.
En la artrosis de la columna vertebral se produce dolor de cuello o de la región lumbar, dificultad para el movimiento y contractura de los músculos de la región afectada. En determinadas ocasiones, por irritación de los
nervios que salen entre las vértebras, el dolor puede transmitirse a las extremidades, especialmente a las inferiores,
con crisis de ciática. Otra posibilidad cuando el paciente aqueja dolor en el muslo (por dolor irradiado) es que la artrosis se localice en la cadera.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
Los datos fundamentales que permiten el diagnóstico de la artrosis son los síntomas que usted refiere como paciente y las alteraciones que observe su médico tras el examen adecuado de sus articulaciones. Los análisis de sangre y orina no resultan alterados por esta enfermedad. A veces, se puede extraer líquido de las articulaciones artrósicas y analizarlo. Esto resulta útil para aliviar el dolor y eliminar la posibilidad de otras enfermedades en la articulación. Las radiografias simples de las articulaciones ayudan a confirmar el diagnóstico, informan de la intensidad del daño y permiten descartar otras lesiones (tabla 1). Las radiografías simples del esqueleto resultan especialmente útiles en personas menores de 60 años de edad, donde existe una buena relación entre los síntomas y las anomalías radiológicas.
Figura 3. Arqueamiento de las rodillas por artrosis.
Figura 4. Nódulos artrósicos en los dedos de las manos.
¿CÓMO SE TRATA?
Los objetivos que perseguirá su médico, a la luz de la disponibilidad de medios que le proporciona la ciencia médica actual, cuando le recomiende un tratamiento para la artrosis son el alivio de su dolor articular y el mantenimiento
de su capacidad funcional. Para ello, se dispone de diversas alternativas, que incluyen los tratamientos físicos, los medicamentos y, a veces, la cirugía (tabla 2). Las claves del tratamiento son el ejercicio, combatir la obesidad y los analgésicos/antiinflamatorios.
No existe una dieta especial para las personas con artrosis, de modo que los remedios como iones y diversos derivados de cartílago que no se venden como medicamento carecen de respaldo científico. Las medicinas alternativas, salvo la acupuntura, tienen en general un efecto similar al “placebo”, es decir, al de una cápsula o inyección de medicamento que está vacía o simplemente con suero salino. Cambiar de residencia buscando un clima más cálido no tiene sentido, al no influir a largo plazo sobre la enfermedad, si bien pudiera afectar
temporalmente a los síntomas.
Las medidas físicas suponen una serie de procedimientos destinados a mejorar la sintomatología y la habilidad para desempeñar las tareas laborales, domésticas, de la vida de relación y del cuidado personal. Se aconseja realizar las tareas físicas de forma intermitente, alternando con períodos de descanso. Para la artrosis de manos es conveniente no abusar de movimientos repetitivos como la costura y diversas manualidades. Se incluyen aquí el aprendizaje y, sobre todo, la práctica diaria de ejercicios físicos destinados a mejorar la movilidad articular y a potenciar la fuerza muscular, así como el uso juicioso del calor y frío, y de férulas y sistemas ortopédicos que ayuden a disminuir la sobrecarga de una articulación artrósica.
El calor local puede aliviar temporalmente el dolor, pudiendo aplicarse en forma de baños de agua (en la artrosis de las manos), manta eléctrica o similar.
El ejercicio aeróbico (natación, paseo) practicado regularmente ayuda al control de la enfermedad y a prevenir la atrofia muscular.
Existen férulas para mantener en reposo la articulación dolorida, como en la base del pulgar (muñequera) o en los dedos de los pies (plantillas). La artrosis de rodilla o cadera podría beneficiarse del uso apropiado de un bastón o muleta para llevarlo en la mano contraria al lado que duele. En el caso de los pies, se aconseja zapato de suela blanda y gruesa para que absorba los impactos con un tacón no demasiado alto. Piense en la posibilidad de modificar la disposición de los muebles y aparatos en el trabajo para evitar la sobrecarga de las articulaciones, y también en el domicilio, como el poner ducha en lugar de bañera.
Eliminar o atenuar la obesidad resulta particularmente útil y necesario en la artrosis de rodilla, y también puede disminuir el dolor en otras articulaciones de carga, como la cadera y la columna lumbar. Se ha demostrado que el sobrepeso aumenta el riesgo no sólo de padecer artrosis de rodilla sino también de su progresión.
La fórmula para conseguir reducir el peso corporal excesivo se basa en ingerir menos calorías con la dieta y en incrementar la actividad física habitual.
La depresión unida a un mal dormir puede aumentar el dolor del paciente artrósico, de modo que debe ser tratada adecuadamente.
Los medicamentos que habitualmente se recetan para el tratamiento de la artrosis persiguen el fin de aliviar sus síntomas. Un medicamento analgésico es aquel que combate el dolor, incluyendo el dolor articular, pero no afecta a la artrosis en sí misma. El paracetamol es uno de ellos. Los antiinflamatorios no esteroideos son medicamentos que luchan contra el dolor, la inflamación y la rigidez de las articulaciones en la artrosis. Se pueden utilizar largos períodos de tiempo porque no producen tolerancia, es decir, que no pierden su efecto (si
han sido eficaces) al prolongarse su administración. Tampoco originan una dependencia, lo cual significa que se pueden suspender sin que se sufra ninguna necesidad obsesiva de seguir tomándolos. No son “drogas”: no se acostumbra uno a ellos ni se sufre un síndrome de abstinencia (“mono”) cuando se suprimen. En algunos momentos puede ser necesario ayudar al paracetamol y a los antiinflamatorios no esteroideos con otros analgésicos
como el tramadol o la codeína.
El mantenimiento de un tratamiento sintomático, como el de la artrosis, requiere de medicamentos eficaces, seguros y cómodos de tomar. La respuesta de cada paciente a los antiinflamtorios es variable. Se hace, pues, a
menudo necesario probar con distintos medicamentos de este grupo hasta encontrar el que es más eficaz en cada paciente en concreto. Una sola toma diaria del medicamento facilita el cumplimiento del tratamiento.
Uno de los inconvenientes habituales en el uso de esta medicación es la posibilidad de irritar el estómago y de lesionarlo. Por eso, a veces se recomienda ingerirlos con un medicamento que lo proteja. Una nueva generación de antiinflamatorios, los inhibidores selectivos de la cox-2, con acción más específica y selectiva sobre el dolor y la inflamación, respetando la integridad del tubo digestivo, ayudará a mejorar este tipo de tratamiento.
Los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos se suelen administrar por la boca. Existe también la posibilidad de que se le receten por vía tópica, es decir sobre la piel que recubre la articulación artrósica, en forma de pomada, crema, nebulizador o spray. La capsaicina es un medicamento que también se administra por esta vía tópica para aliviar el dolor, reduciendo la cantidad de sustancias que transmiten, en los nervios, la señal dolorosa hacia el cerebro.
Las infiltraciones de derivados de la cortisona o de ácido hialurónico dentro de las articulaciones con artrosis pueden resultar, a veces, necesarias para el tratamiento. El ácido hialurónico es similar al líquido articular y se administra en tandas de 3 a 5 inyecciones (una cada semana), tardando más tiempo que el corticoide en pro- ducir mejoría. El sulfato de glucosamina es un medicamento que podría actuar como nutriente del cartílago articular artrósico, aliviando la sintomatología y retrasando la evolución de la enfermedad. En el mismo grupo
que el sulfato de glucosamina se encuentran el condroitín sulfato y la diacereína, con un mecanismo de acción diferente a los antiinflamatorios y que pueden necesitar varias semanas de tratamiento para producir alivio.
En algunos pacientes con artrosis avanzada e incapacitante puede ser necesaria la cirugía para atenuar el dolor y recuperar la mayor función posible de la articulación, o corregir una deformidad. Algunas intervenciones se pueden hacer para limpiar y lavar la articulación, eliminando adherencias y cuerpos extraños. La osteotomía permite, cortando cuñas de hueso, realinear y colocar en posición correcta la articulación. Se aplica, sobre todo, a la rodilla. La artroplastia consiste en sustituir total o parcialmente las zonas enfermas de la articulación, utilizando prótesis artificiales formadas por componentes de metal, plástico y cerámica. Las artroplastias más frecuentes son las de cadera y rodilla.
Tabla 2
Tratamientos de la artrosis
Tratamiento físico. Ejercicios.
Calor/frío.
Férulas.
Bastones.
Tratamiento médico. Medicamentos analgésicos.
Medicamentos antiinflamatorios.
Infiltraciones.
Capsaicina tópica.
Otras medicaciones tópicas.
Sulfato de glucosamina, condroitín sulfato, diacereína.
Cirugía. Limpieza.
Osteotomía.
Prótesis.
¿CÓMO EVOLUCIONA?
La artrosis es una enfermedad crónica que se desarrolla a lo largo de muchos años. De todas formas, no siempre es progresiva y, en general, la mayoría de los pacientes puede llevar una vida normal. No existe, hoy día, un tratamiento curativo para la artrosis. Pero, al igual que sucede con otros padecimientos crónicos, los síntomas que origina la artrosis se pueden aliviar y atenuar, permitiendo que el paciente que la sufre padezca lo menos posible.
¿Qué es? La Gota
¿QUÉ ES LA GOTA?
La gota es una enfermedad conocida desde la antigüedad. Se caracteriza por episodios bruscos de dolor intenso, hinchazón, en ocasiones enrojecimiento, una gran sensibilidad al tacto y aumento de la temperatura local, afectado a una o más articulaciones. Esto se debe al depósito de sales de ácido úrico en el interior de las mismas.
¿A QUÉ SE DEBE?
La inflamación de las articulaciones en la gota se debe a que se forman en su interior microcristales de una sal de ácido úrico (el urato monosódico).
Los ataques de inflamación son una consecuencia de la presencia de estos cristales en la articulación, y nunca ocurren en su ausencia. Para que se formen cristales de urato es necesario que los niveles de ácido úrico en la sangre estén elevados, lo que se conoce como hiperuricemia; aunque la hiperuricemia es frecuente (la presenta un 7% de la población), no en todas las personas que la tienen se llegan a formar cristales en cantidad suficiente para padecer síntomas de gota.
En las personas que ya padecen gota, la persistencia del ácido úrico elevado hará que cada vez sufran más ataques y que se afecten cada vez más articulaciones. Por el contrario, si mediante el tratamiento se reducen los niveles de ácido úrico por debajo del nivel de cristalización, los cristales de urato se irán disolviendo lentamente hasta llegar a desaparecer, y con ellos la posibilidad de sufrir nuevos ataques de gota.
LA HIPERURICEMIA
Las purinas son unos componentes de las células. Cuando una célula muere, las purinas se degradan hasta formar el ácido úrico.
Se suele hablar de hiperuricemia cuando los niveles de ácido úrico son superiores a 7 mg/dl. Si éstos se mantienen anormalmente elevados se pueden formar cristales de urato en las articulaciones y padecer gota. La hiperuricemia y la gota son más frecuentes en los hombres. Las mujeres sin embargo mantienen niveles de ácido úrico bajos, acercándose, después de la menopausia, al nivel que tienen los hombres. En general la causa de la hiperuricemia en la gota es una dificultad para eliminar el ácido úrico de la sangre y con mucha menos frecuencia se debe a una formación excesiva de ácido úrico. Los excesos dietéticos frecuentes o las dietas desordenadas pueden favorecer la aparición de hiperuricemia y gota.
Algunos medicamentos también interfieren con la excreción renal de ácido úrico y resultan en hiperuricemia y gota.
¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?
Generalmente la gota produce inflamación articular, casi siempre en forma de artritis aguda en una sola articulación. La articulación pasa en pocas horas de estar normal a inflamarse intensamente; al inflamarse la articulación se hincha, su superficie puede enrojecerse, duele intensamente y su movimiento se hace dificultoso por el propio dolor y la hinchazón, aunque algunas veces la inflamación puede ser menos intensa y las molestias más llevaderas. Las articulaciones en las que se puede sufrir ataques de gota son diversas, pero las más habituales son el dedo gordo y el empeine del pie, el tobillo y la rodilla, aunque también puede afectar a las articulaciones de las manos. En la actualidad existen tratamientos muy eficaces que resuelven los ataques con rapidez. Aunque en sus comienzos los ataques de gota suelen ocurrir espaciados unos de otros, sin un tratamiento adecuado se hacen más frecuentes, afectan a nuevas articulaciones y pueden inflamarse varias articulaciones a la vez, llegando la inflamación a ser persistente.
En algunas personas con gota, además de tener ataques de inflamación de articulaciones, se forman unos nódulos más o menos duros también alrededor de las articulaciones. A estos nódulos se les conoce técnicamente como tofos, y consisten en un acumulo de cristales de ácido úrico. En ocasiones su color blanco se aprecia a través de la piel, pudiendo llegar a abrirse y a salir su contenido al exterior. No aparecen en pacientes adecuadamente tratados y disminuyen, hasta incluso desaparecer, cuando se controlan adecuadamente los niveles de ácido úrico.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
La presencia de cristales de urato puede identificarse, mediante un microscopio, en el líquido extraído de las articulaciones inflamadas durante los ataques de gota, y permite un diagnóstico preciso de la enfermedad.
Los cristales también se pueden identificar fácilmente en material obtenido de un tofo o en líquido de articulaciones asintomáticas que previamente estuvieran inflamadas. Por todo ello un diagnóstico preciso de gota es posible y la identificación de cristales es el método diagnóstico deseable.
Cuando los síntomas son característicos –ataques de inflamación repetidos en alguna articulación típica– y existe hiperuricemia, el diagnóstico es cierto con mucha probabilidad. Cuando la artritis es menos característica,
la posibilidad de error diagnóstico crece, y esto no es deseable sobre todo si se tiene en cuenta que el tratamiento deberá ser prolongado. Las radiografías son normales en la mayoría de los pacientes gotosos al inicio de la enfermedad.
¿CÓMO SE TRATA?
La gota es una enfermedad con un tratamiento actualmente muy eficaz. Debe enfocarse como dos problemas independientes:
• Tratamiento y prevención del ataque agudo de gota.
• Tratamiento del depósito de ácido úrico en las articulaciones.
Los ataques de gota: Los ataques de gota suelen ser muy dolorosos y pueden precisar medicación. Su
médico le prescribirá la que juzgue más conveniente. No se auto-medique.
La prevención de nuevos ataques: Cuando un ataque de gota cesa, los cristales de urato permanecen en la articulación de modo que un nuevo ataque puede aparecer en cualquier momento. Si su médico lo estima oportuno le prescribirá medicación para prevenir nuevos ataques.
El tratamiento del depósito de ácido úrico en las articulaciones: Los pacientes con dietas inadecuadas deben considerar corregirlas y controlar su sobrepeso progresivamente.
Existen medicamentos muy eficaces para reducir los niveles de ácido úrico en la sangre y así permitir la disolución de los cristales en las articulaciones. Su médico le recomendará el más adecuado en su caso.
Un control adecuado el ácido úrico en la sangre reduce los ataques a largo plazo, si bien pueden aparecer todavía algunos al inicio del tratamiento. Si esto sucede no abandone la medicación que le ha prescrito su médico.
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¿Qué es?
El Lupus Eritematoso
Lupus significa “lobo” en latín. Este nombre muy antiguo, se debe a que esta enfermedad puede originar una erupción en la cara que se asemejaba a las marcas que tienen en el rostro algunos lobos.
INTRODUCCIÓN
Existe la falsa creencia de que cuando a una persona se le diagnostica de “lupus eritematoso sistémico” (LES o lupus) se le está diagnosticando una enfermedad fatal y sin tratamiento. Sin embargo, hoy podemos afirmar que, un porcentaje elevado de los pacientes con lupus van a ser capaces de llevar una vida absolutamente normal. El diagnóstico precoz, el empleo de medicamentos más eficaces y un mejor control de la enfermedad y sus complicaciones hace que el pronóstico sea esperanzador también en los casos graves.
¿QUÉ ES EL LUPUS?
El lupus se encuadra dentro de las enfermedades autoinmunes. El sistema inmunológico del cuerpo normalmente produce proteínas llamadas anticuerpos para proteger al organismo de virus, bacterias y otras sustancias extrañas denominadas antígenos. En una enfermedad autoinmune como el lupus, el sistema inmunológico se “confunde” y no diferencia entre las partículas extrañas (antígenos) y las propias células o tejidos, y produce anticuerpos en contra de “sí mismo”. A estos anticuerpos se les llama “autoanticuerpos”, y se unen con los antígenos propios formando unos complejos inmunes que son los que causan la inflamación y el daño en los tejidos.
El lupus eritematoso sistémico, es, como su nombre indica, una enfermedad sistémica. Esto quiere decir que puede afectar a muchos órganos: piel, articulaciones, riñones, corazón, pulmones..., pero la mitad de los pacientes con lupus tienen afectación casi exclusiva de la piel y las articulaciones. El lupus es una enfermedad inflamatoria crónica, es decir que produce inflamación de los órganos afectados y que persiste durante un largo período de tiempo, lo que podría significar durante toda la vida. No obstante, el lupus se manifiesta alternando períodos de mayor actividad o más síntomas (exacerbación) con otros de inactividad (remisión).
¿CUÁL ES LA CAUSA DEL LUPUS Y POR QUÉ SE PRODUCE?
La causa exacta que origina el lupus no se conoce. Es probable que el agente que pone en marcha la enfermedad sea un virus, pero al mismo tiempo se necesita una conjunción de factores para que la enfermedad aparezca. Entre estos últimos destacan, factores genéticos y factores hormonales; no hay que olvidar que el lupus es una enfermedad mucho más frecuente en la mujer que en el varón (1 caso en varón por cada 9 en mujeres).
¿ES FRECUENTE EL LUPUS?
Hace años se creía que el lupus era una enfermedad rara. Los medios disponibles para su diagnóstico eran escasos, motivo por el cual se diagnosticaba poco y en general solo los casos graves. Con el paso de los años las técnicas para su diagnóstico han mejorado sensiblemente, lo que ha traído consigo que se diagnostiquen un número mucho mayor de casos de lupus, que en otro tiempo pasaban desapercibidos. El lupus es más frecuente en la raza negra y en los asiáticos.
Aproximadamente, una ciudad que tenga 100.000 habitantes, cada año tendrá 7 casos nuevos de lupus. El lupus puede aparecer a cualquier edad: infancia, edad adulta y ancianos, aunque en la mayoría de los casos aparece entre los 17 y 35 años.
¿QUÉ SÍNTOMAS TIENE EL LUPUS?
El lupus es una enfermedad que a veces afecta a varios órganos. Aunque es muy posible que a Vd. esto no le suceda, conviene conocer cuales son algunas
de las alteraciones que pueden aparecer:
a) Síntomas generales: El cansancio fácil, la pérdida de peso inexplicable y la fiebre prolongada, que no se debe a ningún proceso infeccioso son los síntomas generales más frecuentes.
b) Síntomas articulares y musculares: Se encuentran dentro de las molestias más frecuentes. El 90% de los pacientes con lupus tienen dolor e inflamación de las articulaciones (artritis). Las que más se afectan son las de los dedos de las manos, las muñecas, los codos, las rodillas y las de los pies.
Es muy frecuente que empeore tras el descanso nocturno y el paciente note “rigidez articular” por las mañanas. Hay dificultad para mover las articulaciones
y sólo se consigue pasado un tiempo y tras realizar varios ejercicios. En algunas ocasiones, la artritis del lupus puede conducir a que las articulaciones se deformen, aunque en líneas generales la función articular se conserva bien. Estos síntomas son muy similares a los de otra enfermedad reumática llamada artritis reumatoide. Su reumatólogo se encargará de explicarle las diferencias entre estas dos enfermedades.
Al mismo tiempo que se produce la artritis pueden aparecer dolores musculares en los brazos, las piernas, etc. En líneas generales estos síntomas son leves y responden bien al tratamiento médico.
¿Qué es? El Lupus Eritematoso
c) La afección de la piel: La piel es una localización que se afecta muy a menudo en el lupus. La lesión más conocida, aunque no la más frecuente, es el
llamado “eritema en alas de mariposa”, que consiste en un enrojecimiento y erupción de la piel en las mejillas y nariz. En líneas generales, las lesiones de la piel en el lupus aparecen en cualquier parte del cuerpo y en general no dan molestias.
Es frecuente la caída del cabello cuando la enfermedad está activa. Cuando el paciente es tratado y la enfermedad mejora, el pelo vuelve a crecer.
Los pacientes con lupus tienen una piel muy sensible a los rayos ultravioletas (fotosensibilidad) y de hecho no es infrecuente que la enfermedad aparezca tras una exposición solar prolongada. Esto no quiere decir que todos los pacientes con lupus tengan este problema, pero los que lo tienen deberán protegerse del sol utilizando cremas con protección solar. El factor de protección debe ser como mínimo del número 20, aunque es aconsejable que se llegue al factor 40 o incluso 60.
d) El lupus, el corazón y los pulmones: Cuando el lupus inflama estos órganos lo hace sobre todo en las membranas de revestimiento del corazón (el pericardio) y de los pulmones (la pleura), lo que origina pericarditis y pleuritis. Ambos procesos tienen síntomas parecidos: dolor en el tórax y a veces fiebre. En líneas generales no suelen plantear ningún problema importante y responden bien a un tratamiento médico sencillo.
En otras ocasiones, se pueden afectar los pulmones o las válvulas del corazón. Ello puede ocasionar insuficiencia respiratoria o cardíaca. Afortunadamente estos casos son muy raros cuando se compara con el número total de enfermos con lupus.
e) El riñón y el lupus: El riñón enferma con frecuencia en el lupus. La lesión renal puede ser muy leve. En la actualidad, todas ellas son susceptibles de ser tratadas con éxito. Como es conocido, los riñones son órganos muy importantes, de ahí la trascendencia que supone su daño. Por otro lado el lupus siempre afecta a los dos riñones a la vez, con lo que la solución de extirpar el riñón enfermo, aquí no es válida. La lesión más frecuente es la inflamación (nefritis), que a veces conduce a que el riñón no pueda eliminar adecuadamente los residuos del organismo y éstos se acumulen en la sangre (como por ejemplo la urea).
A veces y debido a la inflamación, el riñón es incapaz de retener sustancias tan importantes como las proteínas, lo cual conduce a que se eliminen por la orina y se produzca hinchazón de la cara y de las piernas. Finalmente, en otros casos la lesión del riñón origina una subida de la tensión arterial.
Lo más importante que debe saber el enfermo, es que la inmensa mayoría de estas alteraciones, no originan ninguna molestia. De ahí la importancia que tiene, que el enfermo con lupus se someta a un control médico periódico.
f) El lupus y el cerebro: Es prácticamente imposible saber a ciencia cierta con qué frecuencia se afecta el cerebro en el lupus. Ello es debido a que manifestaciones, como el dolor de cabeza, depresiones, o situaciones leves de hiperactividad, son muy frecuentes en la población general y pueden deberse a una leve inflamación cerebral por el lupus o a otras muchas circunstancias. Además, también es posible que una depresión sea “reactiva” a la propia enfermedad: esto es, el paciente no se deprime a causa del lupus, si no que el hecho de saber que tiene lupus le origina angustia y síntomas depresivos.
En situaciones mucho más raras pueden aparecer otros síntomas, como alteraciones del comportamiento, epilepsia, etc., que deberán tratarse adecuadamente.
g) El problema de las infecciones y el lupus: El paciente con lupus es sensible a las infecciones. Ello se debe a que el propio lupus predispone a la infección y a que algunas de las medicaciones que se emplean para tratar el lupus, disminuyen las defensas contra la infección. Por eso, todo enfermo con fiebre debe consultar con el médico que le está tratando.
h) El síndrome antifosfolípido o anticoagulante lúpico: El llamado síndrome antifosfolípido es una enfermedad que produce unos anticuerpos especiales (anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos para el anticoagulante lúpico) que pueden originar problemas en la coagulación, como trombosis o abortos de repetición. Esta enfermedad puede aparecer aislada o puede asociarse a otras enfermedades como el lupus. En esta situación es muy probable que se precise tomar medicación para evitar problemas en la coagulación de la sangre.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL LUPUS?
El diagnóstico del lupus, se basa en tres aspectos fundamentales: 1) los síntomas que cuenta el paciente; 2) el examen físico del enfermo y 3) los análisis de sangre y orina.
En los análisis de sangre y orina, el paciente con lupus puede presentar algunas anomalías que hacen sospechar la enfermedad. Así, es frecuente que tengan el número de leucocitos, linfocitos y plaquetas más bajo de lo normal. Por otro lado, si hay inflamación renal el examen de la orina detectará esta alteración.
Pero las pruebas más importantes serán las que detectan la producción de los que antes hemos llamado autoanticuerpos, y concretamente de los anticuerpos antinucleares (ANA).
Prácticamente el 100% de los pacientes con lupus tiene esta prueba positiva, lo cual supone que cuando son negativos prácticamente se excluye la existencia de esta enfermedad. El inconveniente de esta prueba es que también otras enfermedades pueden presentarla positiva, incluso en un pequeño grupo de personas sanas. Por lo tanto una prueba positiva de ANA por sí sola no hace el diagnóstico de lupus.
También se investigan otra serie de autoanticuerpos muy específicos del lupus, como los llamados anticuerpos anti-DNA o anti-Sm, cuya presencia permite
confirmar el diagnóstico.
ALGUNAS PREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES CON LUPUS
¿Me puedo quedar embarazada?
No existe una razón absoluta por la que una mujer con lupus no deba quedarse embarazada, a menos que tenga algún órgano con un daño moderado-severo (por ejemplo el sistema nervioso central, riñones, corazón o pulmones), porque correría un alto riesgo.
Sí ha de saber que existe un riesgo de que la enfermedad empeore durante o inmediatamente después del embarazo. También hay una mayor probabilidad de sufrir un aborto espontáneo en la primera o última etapa del embarazo, o un parto prematuro. Pero con una planificación cuidadosa muchas mujeres con lupus pueden tener embarazos normales y bebés sanos.
Una situación que puede afectar a la fertilidad es el uso previo de algunos medicamentos, como la ciclofosfamida (ver tratamiento). Y también en el caso que se tenga el síndrome antifosfolípido hay que estrechar la vigilancia por la mayor frecuencia de abortos.
¿Qué método anticonceptivo debo usar?
El control de la natalidad es esencial cuando la enfermedad está activa.
El uso de “la píldora”, ha sido relacionado con la aparición de algunos brotes de la enfermedad, por lo que su toma se debe hacer con una estrecha vigilancia médica.
La implantación de un DIU no es una mala medida, aunque debido a la mayor propensión a las infecciones, algunos médicos lo desaconsejan.
Finalmente, la combinación de preservativos y cremas que aumentan la barrera física a los espermatozoides, siguen contándose entre los métodos anticonceptivos preferidos.
¿Puedo tomar el sol?
Aproximadamente un 30% de los pacientes con lupus no tienen fotosensibilidad. Esto quiere decir, al menos en teoría, que son enfermos a los cuales la luz no les afecta y por tanto no les produce lesiones en la piel ni tienen riesgo de que les aparezca un brote por el sol. El problema reside en que los pacientes que no hayan experimentado este problema, no están exentos de tenerlo o de que un día les aparezca. Por ello siempre es aconsejable, incluso para este grupo de pacientes a los cuales el sol no les afecta, recomendarles cierta cautela al exponerse al sol. Emplear protectores solares con un factor de protección como mínimo del número 20, y si se va a tener una exposición prolongada, aplicarse la crema varias veces al día. Las personas muy sensibles al sol deben emplear gorros y ropa que cubra el cuerpo en las zonas expuestas, y se debe evitar la exposición al sol entre las 10 de la mañana y las 4 de la tarde. No hay que olvidar que los rayos del sol también están presentes en los días nublados y que el paciente que es sensible a la luz, lo es también a los rayos ultravioletas del tipo A (rayos UVA). La exposición al sol es una causa de reactivación de la enfermedad.
¿Tengo mayor riesgo de padecer osteoporosis?
El lupus en sí mismo no produce osteoporosis (pérdida de densidad de los huesos). Sin embargo, muchos pacientes con lupus, debido a la protección solar importante a la que someten a su piel, tienen un déficit de Vitamina D. Esta sustancia se produce por la acción del sol en la piel y juega un papel muy importante en la calcificación del hueso.
Otro factor que puede favorecer la aparición de osteoporosis es la toma de medicinas para el lupus, como la cortisona. Este medicamento es muy útil para el tratamiento de algunos lupus, pero también posee efectos secundarios. En ambas circunstancias la aparición de osteoporosis se puede soslayar con suplementos de calcio y Vitamina D.
¿Ante qué síntomas tengo que consultar con mi médico?
El hecho de que el lupus puede dar síntomas muy variados (fiebre, artritis, dolores musculares, cansancio, etc.) produce una sensación de desconcierto y angustia en muchos pacientes con esta enfermedad, que les lleva a consultar con su especialista ante la mínima molestia que notan.
Aunque resulte obvio, un paciente con lupus va a tener a lo largo de su vida procesos banales como gripes o diarreas que curarán con las mismas medidas
que las que se aplican al resto de la población.
No obstante, cualquier situación anormal que se prolongue más de 2 ó 3 días debe ser consultada con el especialista que normalmente atiende al paciente.
EL TRATAMIENTO DEL LUPUS
1) Consejos generales
El paciente con lupus puede llevar una vida normal desde el punto de vista familiar, laboral y social.
La dieta debe ser equilibrada con alimentos con bajo contenido en grasa, sal y azúcar y alto contenido de fibra. Las personas que están tomando corticoides deben limitar el consumo de azúcar, grasa y sal. Si hay afectación renal o hipertensión arterial hay que evitar los alimentos salados.
Es aconsejable realizar actividades como caminar, nadar o montar en bicicleta, para prevenir la debilidad muscular. También hay que aprender a alternar las actividades habituales con periodos de descanso, para controlar la fatiga.
2) Tratamiento Médico
El lupus no se cura con medicamentos, pero sí se puede controlar. El abordaje del tratamiento está basado en las necesidades específicas y los síntomas de cada paciente. Dado que las características del lupus pueden variar de forma significativa entre diferentes individuos, es importante hacer hincapié en la importancia de los controles médicos, cuya frecuencia dependerá de la situación clínica.
Entre los medicamentos utilizados están:
a) Antiinflamatorios. Estos medicamentos alivian el dolor de la artritis y pueden suprimir otros síntomas leves del lupus, como los dolores musculares y algunas pleuritis o pericarditis. Muchos enfermos pueden ser tratados en fases de su enfermedad exclusivamente con estos fármacos. Existe una gran variedad de antiinflamatorios, pero no hay ninguno de ellos especialmente indicado para esta enfermedad. Dado que los efectos secundarios más importantes de estos medicamentos se dan a nivel digestivo, será importante encontrar uno que el paciente tolere.
b) Corticoides. Popularmente conocidos como “cortisona”, siguen siendo el medicamento más importante para controlar muchos de los síntomas que aparecen en el lupus. Prácticamente todas las complicaciones de esta enfermedad, especialmente cuando tienen cierta importancia, son susceptibles de ser tratadas con éxito, con los corticoides.
La mala “reputación” de estos medicamentos se debe a los efectos secundarios que producen: retención de líquidos, hinchazón de la cara (“cara redonda o de luna llena”), aumento del vello, osteoporosis, etc. En cualquier caso, muchos de estos efectos se minimizan administrando la dosis eficaz más baja posible.
Una vez que el paciente ha mejorado, el médico descenderá la dosis hasta, como sucede en muchos casos, poderlos retirar por completo.
Hoy en día se utilizan a dosis más bajas que antaño, especialmente porque se ha demostrado que para muchas complicaciones del lupus no es necesario administrar dosis muy elevadas.
c) Antipalúdicos. Además de para el paludismo, estos medicamentos se emplean en el lupus para el tratamiento de la artritis, de algunas lesiones de la piel y para cuando existen síntomas pleurales y pericárdicos. Se ha mostrado como un medicamento útil y además muy bien tolerado. Su problema principal reside en que puede ser tóxico en la retina, por lo que es necesario que los pacientes que lo toman sean vistos periódicamente por un oftalmólogo.
d) Inmunosupresores. Los más utilizados son la azatioprina y la ciclofosfamida. Estos medicamentos se emplean únicamente cuando hay complicaciones importantes de la enfermedad, especialmente en el riñón. Su administración debe tener un estricto control médico, ya que son medicamentos que pueden dar lugar a efectos secundarios importantes. A pesar de ello, el beneficio que aportan en momentos “delicados” de la enfermedad, es muy grande.
Desde hace algunos años, la ciclofosfamida se suele administrar intermitentemente en un suero, en vez de recurrir a darla en comprimidos y de forma diaria.
Esta forma de administración es más segura e igual de efectiva.
Todo enfermo que tome inmunosupresores debe hacerse análisis periódicos de sangre para determinar el nivel de las distintas células de la sangre, ya que una de las posibles complicaciones de estos medicamentos es que bajen el nivel de leucocitos o el de plaquetas.
Mientras se está con alguno de estos tratamientos no debe permitirse el embarazo, ya que pueden afectar al desarrollo normal del feto. También debe saber que la ciclofosfamida, en algunas mujeres puede originar esterilidad.
e) Otros medicamentos. Al ser el lupus una enfermedad que puede afectar a cualquier órgano, muchas veces habrá que recurrir a administrar medicamentos, que van dirigidos a tratar esas complicaciones. Por ello, es posible que el enfermo con lupus tenga que tomar fármacos para la tensión arterial, para mejorar la circulación sanguínea, etc. Todos ellos destinados a mejorar su calidad de vida.